Medicare wird KI zur Unterstützung von Deckungsentscheidungen einsetzen

Ab Januar 2026 wird Medicare ein KI-gestütztes Pilotprogramm in sechs Bundesstaaten einführen, um Entscheidungen über die Deckung medizinischer Leistungen zu unterstützen. Dieses Programm, bekannt als das WISeR-Modell (Wasteful and Inappropriate Service Reduction), zielt darauf ab, die Effizienz bei der Bearbeitung von Anträgen zur Vorabgenehmigung zu erhöhen.

Einführung des WISeR-Modells

Das Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) hat angekündigt, dass KI-Tools eingesetzt werden, um die Vorabgenehmigungsentscheidungen für bestimmte medizinische Verfahren zu unterstützen. Dies könnte insbesondere für Verfahren wie Haut- und Gewebeersatz, elektrische Nervenstimulator-Implantate und Kniearthroskopien bei Kniearthrose gelten. Die endgültige Entscheidung über die Genehmigung oder Ablehnung wird jedoch weiterhin von einem Mitarbeiter getroffen.

Warum ist das wichtig?

Die Einführung von KI im Gesundheitswesen hat das Potenzial, die Effizienz zu steigern, was für viele Unternehmen von Vorteil ist. Kritiker befürchten jedoch, dass die Verwendung von KI zu einer Erhöhung der Ablehnungsraten führen könnte. Studien zeigen, dass KI-gestützte Entscheidungen bis zu 16 Mal höhere Ablehnungsraten aufweisen können als Entscheidungen, die ohne diese Technologie getroffen werden.

Die Auswirkungen auf die Patientenversorgung

Die Auswirkungen des WISeR-Modells auf die Patientenversorgung könnten erheblich sein. Kevin Thompson, CEO von 9i Capital Group, äußerte Bedenken, dass die Einführung von KI zu mehr Verzögerungen und höheren Ablehnungsraten führen könnte. “Für Senioren könnte der Einfluss erheblich sein, insbesondere wenn sofortige Pflege erforderlich ist,” sagte er.

Die Rolle der finanziellen Anreize

Ein weiterer kritischer Punkt ist die Struktur der finanziellen Anreize für die Unternehmen, die die Überprüfungen durchführen. Kritiker argumentieren, dass diese Unternehmen möglicherweise dazu verleitet werden, Anträge abzulehnen, da sie für die Senkung der Kosten bezahlt werden. Dies könnte dazu führen, dass die Notwendigkeit einer Behandlung in den Hintergrund gedrängt wird.

Meinungen von Experten

Die Meinungen über die Verwendung von KI im Medicare-System sind geteilt. Dr. Mehmet Oz, Administrator des CMS, betonte, dass das WISeR-Modell dazu beitragen wird, Betrug und Verschwendung zu bekämpfen und Medicare in das 21. Jahrhundert zu bringen. Alex Beene, ein Finanzbildungstrainer, äußerte jedoch Bedenken hinsichtlich der zusätzlichen Genehmigungsschritte, die mit Medicare Advantage verbunden sind, und wie dies die Effizienz beeinträchtigen könnte.

Fazit

Die Implementierung von KI im Medicare-System könnte sowohl Vorteile als auch Herausforderungen mit sich bringen. Während die Effizienz gesteigert werden könnte, gibt es berechtigte Bedenken hinsichtlich der Transparenz und der Auswirkungen auf die Patientenversorgung. Es bleibt abzuwarten, wie sich das Pilotprogramm entwickeln wird und welche langfristigen Auswirkungen es auf das Gesundheitssystem haben wird.

Quellenliste:

• Quelle: Medicare will start using AI to help make coverage decisions next year
• Centers for Medicare & Medicaid Services
• Medicare AI Pilot Program: What You Need to Know